روانشناسی کودکان استثنائی

انواع کودکان استثنائی و اختلالات

• اختلالات یادگیری

حدود 6.5 میلیون کودک در سیستم آموزشی ما استثنایی شناخته می شوند. ناتوانی های یادگیری شایع ترین شرایط استثنایی است و تا 10 درصد از جمعیت را تحت تأثیر قرار می دهد. همیشه اینطور نبوده است و در بیشتر تاریخ افراد دارای ناتوانی یادگیری یا به طور خاص شناسایی نشده اند یا به اشتباه به عنوان تنبل در نظر گرفته شده اند. هوش آدولف کوسمائول متخصص داخلی آلمانی، آندوسکوپی، لاواژ معده و توراسنتز را معرفی کرده است. کمک او به روانپزشکی اعصاب در سال 1877 با شناخت “کوری کلمه”، ناتوانی در یادگیری خواندن با وجود بینایی و گفتار سالم و عقل عادی انجام شد. ده سال بعد، رودولف برلین افرادی را مشاهده کرد که قادر به خواندن نیستند زیرا نمی توانند نوشته یا کلمات چاپ شده را رمزگشایی کنند که به آن “نارساخوانی” می گویند. 

اختلالات یادگیری به این دلیل به وجود می آید که سازمان مغزی مناسب برای اتصال اشکال گفتاری و دیداری کلمات ایجاد نشده بود. اصطلاح “ناتوانی یادگیری” توسط ساموئل کرک در سال 1963 معرفی شد. مطالعات تصویربرداری تشدید مغناطیسی و MRI عملکردی پس از سال 1996 نشان داده است که ناتوانی های یادگیری با کاهش حجم تالاموکورتیکال و فاسیکلوس قوسی (آناند، 2006) و حداقل 9 ژن کاندید در ارتباط است. همچنین کروموزوم X و یک جهش خاص در کروموزوم 6 با ناتوانی یادگیری مرتبط است (کواس و پلومین، 2007).

کودکان دارای ناتوانی های یادگیری 46 درصد از دانش آموزانی را تشکیل می دهند که کمک های آموزشی ویژه دریافت می کنند. ناتوانی یادگیری با مشکل در یادگیری علیرغم هوش در سطح نرمال یا بالاتر از آن مشخص می شود و در کلاس درس با اختلاف بین هوش اندازه گیری شده و موفقیت مستند آشکار می شود. زبان، خواندن و نوشتن، یادگیری ریاضی یا پردازش اطلاعات ممکن است به صورت جداگانه تحت تأثیر قرار گیرند یا در ترکیبات آن دخالت داشته باشند، و علل متعدد و خانوادگی و محیطی هستند. کمبود یادگیری ارثی، نارس بودن و آسیب هنگام تولد و قرار گرفتن در معرض سمی علل اصلی هستند (دانشگاه ایالتی سونوما، 2014).

• اختلالات ارتباطی

تشخیص و درمان اختلالات ارتباطی از رشته آسیب شناسی گفتار و زبان که به نوبه خود از فن بیان و «تصحیح گفتار» در قرن نوزدهم به وجود آمد، رشد کرد. الکساندر ملویل بل و پسرش، معروف‌تر الکساندر گراهام بل، تمرین‌کنندگان تصحیح گفتار و معلمان فن بیان بودند که در دهه 1870 رمزی نمادین ایجاد کردند که موقعیت زبان، گلو و لب‌ها را در تولید صداهای گفتاری نشان می‌داد. این «گفتار مرئی» مبنای تکنیکی برای آموزش گفتار به کسانی شد که در ایجاد صدای مناسب مشکل داشتند. علاقه بل جوانتر به وسیله ای برای انتقال گفتار برای اهداف تشخیصی و آموزشی او را به اختراع تلفن سوق داد. دو سازمان برای مطالعه و درمان اختلالات گفتار توسعه یافتند: یکی شامل اصلاح‌گران گفتار که معلم مدرسه بودند، و در سال 1918 به انجمن ملی مطالعه و اصلاح اختلالات گفتار تبدیل شد، در حالی که گروهی دیگر که بیشتر وابسته به حرفه پزشکی بودند در 1925 و تبدیل به انجمن گفتار-زبان-شنوایی آمریکا شد. ساموئل اورتون در این زمینه نیز فعال بود و در دهه 1920 به همراه لی ادوارد تراویس پیشنهاد کرد که اختلالات گفتاری به طور کلی و لکنت به طور خاص مشابه نارساخوانی است و ناشی از عدم ایجاد تسلط بر نیمکره مغز است. این نظریه توسط وندل جانسون و چارلز ون ریپر در دهه 1930 گسترش یافت، اما هرگز به طور قطعی اثبات نشد، و دومی در سال 1939 پیشنهاد کرد که پیامدهای اجتماعی ارتباط به اندازه مفاهیم زبانی مهم است، که به نوبه خود منجر به توسعه روان‌زبان‌شناسی توسط جورج شد. میلر و دیگران که یکی از پایه های روانشناسی شناختی بود (پروتینگ، 1982).

اختلالات ارتباطی حدود 18 درصد از خدمات آموزشی دریافت شده توسط کودکان را تشکیل می دهد. این اختلالات می تواند شامل زبان بیانی، درک زبان، تولید فیزیکی گفتار یا ارتباطات اجتماعی، تفسیر و پاسخ مناسب به زبان کلامی و غیرکلامی در زمینه های اجتماعی باشد.

• عقب ماندگی ذهنی

ناتوانی ذهنی یا عقب ماندگی ذهنی یکی از شایع‌ترین ناتوانی‌هاست و مدت طولانی‌تری نسبت به سایر اشکال استثنایی مدرن شناخته شده است. در حدود سال 1552 قبل از میلاد در یک پاپیروس مصری درباره ناهنجاری فکری بحث شد. یونانیان عموماً عقب ماندگی ذهنی را نشانه نارضایتی خدایان می‌دانستند و از کودک‌کشی حمایت می‌کردند، اما افلاطون و ارسطو تأکید کردند که این عمل در آتن نیز اتخاذ شود. چیزی که بعداً اصلاح نژاد نامیده می شود. بقراط در حدود سال 370 قبل از میلاد احساس کرد که ناهنجاری‌های رفتاری و تشنج‌هایی که اغلب با عقب ماندگی همراه هستند به دلیل بیماری‌های مغزی هستند و نه علل ماوراء طبیعی، اما تا قرن اول پیش از میلاد بود که سورانوس افسوس بیمارستانی برای اختلالات روانی تأسیس کرد که در آن عقب‌مانده‌ها نیز اسکان داده می‌شدند. رومی‌ها اغلب اجازه می‌دادند کودکان آسیب‌دیده مغزی در اثر قرار گرفتن در معرض مرگ بمیرند، اما فرزندان عقب مانده ثروتمندان از حقوق مالکیت برخوردار بودند و عموماً به سرپرستان سپرده می‌شدند (هاریس، 2006). در قرون وسطی و رنسانس، کلیسا و موسسات عمومی از معلولان رشدی مراقبت می کردند و اغلب به آنها اجازه داده می شد آزادانه تر از دیگران صحبت کنند و گاهی احساس می کردند که قادر به الهام الهی هستند (بیرن اسمیت، پاتون و کیم، 2006).

اولین آموزش ویژه برای ناتوانی ذهنی در سال 1799 توسط ژان مارک ایتارد انجام شد که ویکتور پسر وحشی را که یک کودک وحشی احتمالاً عقب مانده بود آموزش داد. یک پسر وحشی قبلی به نام پیتر در آلمان پیدا شده بود و به دادگاه جرج اول در لندن آورده شده بود، اما او منبع سرگرمی بود و آموزش ندیده بود. ویکتور فقط چند کلمه زبان یاد گرفت اما اصول اجتماعی را آموخت و تا زمان مرگش در سال 1828 به طور مساوی با یک خانواده زندگی کرد. با الهام از این مورد، ادوارد سگوین یک برنامه آموزشی را در بیمارستان سالپترییر تأسیس کرد، جایی که زنان دارای معلولیت رشدی همراه با دیوانگان اسکان داده شدند و مفاهیمی مانند برنامه های آموزشی فردی و اصلاح رفتار را معرفی کردند که امروزه مورد استفاده قرار می گیرند. Seguin این تلاش ها را در آمریکا ادامه داد و در سال 1856 کتاب تأثیرگذاری را با عنوان Idiocy and it Treatments by Physiological Methods منتشر کرد. مؤسسه مشابهی به نام آبندبرگ در سوئیس توسط یوهان گوگنبول تأسیس شد، اما این کار بد پایان یافت زیرا مؤسسه به اندازه کافی پرسنل یا نظارت نداشت.

دوروتیا دیکس، هروی ویلبر و ساموئل گریدلی هاو، ابتدا در ماساچوست و سپس در سایر ایالت‌ها، مؤسساتی را برای توانبخشی و آموزش عقب‌ماندگان تأسیس کردند، اما زمانی که به ساکنان عقب مانده می‌توان مهارت‌های ساده را آموزش داد، اما نمی‌توانستند به حالت عادی برسند، ناامیدی ایجاد شد. که «احمق» به معنای پزشکی قابل «درمان» نیست، بسیاری از مؤسسات به دلیل کمبود نیروی انسانی یا بودجه ناکافی تحت بازداشت قرار گرفتند و شرایط بدتر شد. علاوه بر این، استفاده فزاینده و اغلب نامناسب از تست IQ منجر به شناسایی تعداد زیادی از افراد، به ویژه مهاجران، به عنوان ناتوان ذهنی شد. نگرانی فزاینده مبنی بر اینکه «ناتوانی» به ارث رسیده و مرتبط با جرم، خشونت و سایر آسیب‌شناسی‌های اجتماعی است، و علاقه گسترده به محدودیت اصلاح نژادی پرورش توسط افراد ناشایست، منجر به تمرکز فزاینده بر نهادینه‌سازی و عقیم‌سازی افراد غیرطبیعی ذهنی در ایالات متحده شد. حتی در اروپا به طور قابل توجهی (Bachrach, 2004).

علل متعددی برای عقب ماندگی ذهنی به جای یک اختلال ارثی واحد توسط مطالعات در دهه 1920 و 1930 ایجاد شد، و آبراهام میرسون از طریق مطالعات خانوادگی گسترده در بیمارستان های دولتی بوستون و تونتون نشان داد که “ضعف ذهنی” در بین طبقات پایین و افراد جامعه رایج نیست. مولفه ارثی ناتوانی ذهنی جزئی بود. تمهیدات آموزشی ویژه برای کودکان دارای ناتوانی ذهنی در سال 1896 در رود آیلند و در سال 1911 در نیوجرسی معرفی شد و در اواسط قرن، زمانی که انجمن ملی والدین و دوستان کودکان عقب مانده ذهنی، که اکنون به عنوان شناخته می شود، در 46 ایالت از 48 ایالت در دسترس بود. قوس، تاسیس شد. نیم قرن بعد آن تمرکز بر غیر نهادینه سازی، توانمندسازی در جامعه، روشن کردن علل ناتوانی در دوران بارداری و پری ناتال و مدیریت بهتر پزشکی و روانشناختی علائم مرتبط بوده است (Beadle-Brown, Mansell & Kozma, 2007).

کودکان دارای ناتوانی ذهنی در حال حاضر حدود 10 درصد از دریافت کنندگان خدمات را تشکیل می دهند که به طور مساوی بین علل ژنتیکی، محیطی و مبهم تقسیم می شوند. طبقه بندی های تحقیر آمیز مانند احمق، نادان و احمق با خفیف (85 درصد از جمعیت شناسایی شده، ضریب هوشی 50-70)، متوسط (10 درصد، ضریب هوشی 35-55)، شدید (3-4 درصد)، جایگزین شده اند. (IQ 20-40) و عقب ماندگی ذهنی عمیق (1-2 درصد، ضریب هوشی زیر 20). یک علت، معمولاً اکتسابی، در 60 تا 75 درصد موارد شدید MR و تنها در 40 تا 50 درصد از عقب ماندگی خفیف ایجاد می شود. اساس ژنتیکی در 25 تا 50 درصد مشهود است که عمدتاً سندرم های ارثی است که عقب ماندگی ذهنی تنها یکی از ویژگی های آن است. عقب ماندگی ذهنی غیراختصاصی یا مونوسندرمی ارثی با چندین جهش، بیشتر در کروموزوم X مرتبط است (Inlow & Restifo، 2004).

• اختلال نقص توجه و بیش فعالی

اختلال کمبود توجه بیش فعالی (ADHD) در زمان های قدیم شناخته شده بود، و ممکن است ابتدا نه توسط یک متخصص مغز و اعصاب یا روانپزشک، بلکه توسط یک نمایشنامه نویس توصیف شده باشد – مولیر یک “مغز پراکنده” (ètourdi) بی نظم و بی توجه را در سال 1653 روی صحنه نمایش به تصویر کشید. آدام ویکارت در سال 1775 و سر الکساندر کرایتون در سال 1798 اولین مشاهدات بالینی کمبود توجه را ارائه کردند و هاینریش هافمن این را با بی قراری حرکتی در دهه 1840 مرتبط کرد. سر چارلز استیل در سال 1902 مفاهیم تکانشگری و تحمل ناامیدی کم را اضافه کرد و به غلبه مردانه مشخصی اشاره کرد که هنوز هم دیده می شود، اگرچه بسیاری از بیماران او مشکلات رفتاری و عصبی دیگری داشتند و ممکن است نمونه هایی از حداقل آسیب یا اختلال عملکرد مغزی بوده باشند، اغلب با ADHD همراه شده است. یکی از اولین موسسات برای کودکان استثنایی، بیمارستان بردلی در رود آیلند، محل آزمایش‌های محرک‌های ADHD بود که هم به بهبود وضعیت تحصیلی و اجتماعی افراد مبتلا به ADHD و هم به نگرانی در مورد افزایش میزان تشخیص و هم منجر شد.

ADHD در حال حاضر حدود 3.5 درصد از جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد، با غالب مردان 6 به 1. عوامل موثر عبارتند از ژنتیک، قرار گرفتن در معرض مواد سمی قبل از تولد، تک فرزندی، محیط خانه آشفته و حمایت اجتماعی ناکافی. تشخیص در کودکان بر اساس حداقل 6 ماه رفتار بی توجه، بیش فعال یا تکانشی در چندین موقعیت مختلف است. سندرم دوران کودکی به طور کلی به درمان های پزشکی و روانی-آموزشی پاسخ می دهد، اما اکنون مشخص شده است که این اختلال از بین نمی رود، بلکه تا بزرگسالی با تظاهرات اغلب متفاوت ادامه می یابد.

• اختلالات عاطفی و رفتاری

مطالعه و درمان اختلالات عاطفی و رفتاری در کودکان یک رشته نسبتا جدید است. نورولوژی‌ها و طبقه‌بندی‌های روانپزشکی قرن نوزدهم بر بزرگسالان متمرکز بود و اختلالات کودکان عموماً در صلاحیت پزشکان اطفال بود. اولین مدرسه برای کودکان مبتلا به مشکلات روانپزشکی در نزدیکی ینا در سال 1892 تأسیس شد و اولین متن در مورد روانپزشکی کودک در فرانسه در سال 1899 منتشر شد. اولین مجله روانپزشکی کودک (Zeitschrift für Kinderpsychiatrie) در سال 1934 تأسیس شد. اولین کلینیک راهنمایی مؤسسه روانپزشکی نوجوانان، توسط جین آدامز در شیکاگو در سال 1909 تأسیس شد، و لئو کانر، که بعدها به اوتیسم شهرت داشت، اولین بخش روانپزشکی آکادمیک کودک را در جانز هاپکینز در سال 1930 تأسیس کرد. درمان جداگانه اختلالات روانی دوران کودکی در بریتانیا در مادزلی آغاز شد. یک سازمان تخصصی، آکادمی روانپزشکی کودکان آمریکا، که اکنون برای نوجوانان نیز هست، در سال 1953 تأسیس شد و صدور گواهینامه هیئت مدیره در سال 1959 آغاز شد (کانر، 1960).

کودکان مبتلا به این شرایط روانپزشکی تنها 1 یا 2 درصد از جمعیت آموزش ویژه را تشکیل می دهند. آنها علائم بیرونی (سوء رفتار و سرپیچی) یا درونی (اضطراب و افسردگی) را نشان می دهند و ممکن است هر دو را داشته باشند. خلق و خو، سابقه خانوادگی اختلال روانپزشکی و اختلالات یا کمبودهای عصبی از عوامل بیولوژیکی هستند. راهبردهای والدین سازگار یا ناسازگار، موقعیت های مدرسه و تأثیرات گروه همسالان عوامل محیطی غالب هستند.

• اختلالات طیف اوتیسم

اوتیسم اولین بار در سال 1908 توصیف شد، اما در بسیاری از شخصیت های تاریخی ادعا شده است. میکل آنژ، سر آیزاک نیوتن، ولفگانگ آمادئوس موتزارت، چارلز داروین، نیکولا تسلا و تعدادی از مدرن‌های معروف و تقریباً مشهور که تصور می‌شود اوتیستیک هستند. مارتین لوتر از یک اهل محله با ناهنجاری های رفتاری مطابق با اوتیسم گفت که لوتر احساس می کرد او تسخیر شده است و باید به قتل برسد. یک پرونده دادگاهی در سال 1747 در اسکاتلند شامل رفتارهای اوتیسمی بود که ازدواج هیو بلر از بورگ باطل شد و ارث او دوباره بین برادرانش تقسیم شد. برخی از مفسران پیشنهاد کرده اند که پیتر و ویکتور، پسران وحشی که قبلاً در مورد آنها صحبت شد، ممکن است به جای عقب ماندگی، اوتیستیک بوده باشند.

بلولر برای اولین بار در سال 1908 از اصطلاح “روان‌پرستان اوتیستیک” برای انزوا خود جذب شده و مشخصه بسیاری از بیماران اسکیزوفرنی استفاده کرد. لئو کانر در سال 1943 نام “اوتیسم نوزادی” را برای کودکان دارای “میل قوی برای تنهایی” به کار برد. در سال بعد، هانس اسپرگر کودکانی «اوتیستیک» با استفاده عجیب از زبان، دست و پا چلفتی فیزیکی، همدلی محدود با همسالان و مهارت‌های ضعیف زبانی غیرکلامی توصیف کرد، سندرمی که پس از مرگش در سال 1980 به نام او نامگذاری شد. سومین نوع «اوتیسم»، با رگرسیون شدید مهارت‌های زبانی و تعامل، توسط تئودور هلر در سال 1908 توصیف شده بود و آندریاس رت در سال 1966 در مورد یک اختلال عمدتاً زنانه با رفتارهای اوتیسم مانند، تشنج، بدشکلی و رگرسیون رشدی گزارش داد که برای مدتی در طیف اوتیسم بود.

کانر مشاهده کرد که والدین بیمارانش اغلب محتاط بودند و در تربیت فرزندان سرد بودند، اگرچه او این اختلال را ذاتی می‌دانست. یخچال و سردخانه توسط برونو بتلهایم ادامه یافت، که در دهه 1950 این اختلال را به فرزندپروری مضر «مادرهای یخچالی» نسبت داد. این نظریه در سال 1964 به شدت توسط برنارد ریملین، که خود پدر و مادر یک کودک اوتیستیک بود، مورد حمله قرار گرفت و پس از مرگ بتلهایم تا حد زیادی بی اعتبار شد. رابطه پیشنهادی بین اوتیسم و واکسیناسیون نیز ثابت شده است. توافق فعلی بر این است که اوتیسم و اختلالات مرتبط منشأ ارگانیک دارند و شامل چندین ناهنجاری همزمان در مهاجرت عصبی، تشکیل سیناپس و رشد مغز است که احتمالاً تحت کنترل چندین ژن مختلف هستند و ممکن است تحت تأثیر تعدادی از عوامل خارجی قرار گیرند.

کارآزمایی‌های کنترل‌شده نشان داده‌اند که آنتی‌سایکوتیک‌های غیرعادی برای انحرافات رفتاری اوتیسم مفید هستند و اینترنت به بسیاری از افراد مبتلا به اوتیسم اجازه می‌دهد تا با سهولت بیشتری کار، مطالعه و تعامل داشته باشند (Volkmar, 2007). مشخص شده است که سندرم رت دارای یک جهش ژنی خاص است و ارتباطی با اوتیسم ندارد. 3 اختلال اوتیستیک (کودکی، آسپرگر و از هم گسیخته) و اختلال رشدی فراگیر (که در غیر این صورت مشخص نشده) که در واقع شایع ترین تشخیص بوده است، در یک اختلال طیف اوتیستیک منفرد ترکیب شده اند.

اوتیسم در DSM-5 (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013)

در حال حاضر از هر 110 کودک، 1 کودک مبتلا به اختلال طیف اوتیسم تشخیص داده می شود. علائم اصلی شامل رفتار (حرکات تکراری و پایبندی وسواسی به روال)، تعامل اجتماعی (تماس چشمی ضعیف و عدم رفتار تعاملی) و ارتباط (تاخیر زبان، فقدان نمادگرایی و اختلال در مکالمه) است.

با استعداد و سرآمد

آموزش ویژه، این گروه را افرادی با بهره هوشی در 2 صدک بالای جمعیت، معمولاً 130 یا بیشتر، تعریف می کند. چنین دانش‌آموزانی یک یا چند نقطه قوت فکری دارند و عموماً قادر به تفکر واگرا و همگرا هستند. دولت فدرال برنامه های آموزشی ویژه ای را برای دانش آموزان مستعد و با استعداد اجباری نمی کند، اما اکثر ایالت ها آنها را تامین مالی می کنند. اگر چه مازاد استعداد یا هوش بیمارگونه تلقی نمی شود، اما این گروه ممکن است با سایر کودکان استثنایی به شکل سوانتیسم یا دانش آموزان دو برابر استثنایی همپوشانی داشته باشد.

اصطلاح “دانشمند” در سال 1978 برای توصیف افرادی با مهارت استثنایی در یک زمینه یادگیری، مانند موسیقی یا ریاضیات، در ارتباط با سایر ویژگی های ناتوانی ذهنی، به ویژه اختلال طیف اوتیسم معرفی شد (ترفرت، 2009). دانش‌آموزان «دوبار استثنایی» دارای استعدادهای فکری و نقاط قوت یادگیری هستند، معمولاً کمتر شگفت‌انگیز اما به طور گسترده‌تر توزیع می‌شوند، همچنین ناتوانی‌های یادگیری یا مشکلات رفتاری دارند، به طوری که هم نیاز به اصلاح و هم بهبود دارند (کرونچاک و رایان، 2007). این افراد اغلب با واژگان گسترده اما مشکل در بیان نوشتاری، توانایی درک ایده های پیچیده و علایق گسترده، حساسیت و ناامیدی آسان، خلاقیت، شوخ طبعی و کنجکاوی اما لجبازی و عقاید ثابت مشخص می شوند. این شرایط در تشخیص روانپزشکی تشخیص داده نمی شوند، اما ممکن است از مشاوره و درمان و همچنین مداخله آموزشی بهره مند شوند.